الجمهوريــــة الجزائريــــة الديمقراطيــــة الشعبيــــة

وزارة الثقــــــافـــــة

دار الثقافــة الأمير عبد القــادر

ولايـة عيــن الــدفــلــى

مصلحــة التنشيـــط الثقافـي

إستمــــارة المشاركة

الصالون الوطني لهواة الجمعphilatélie

الإســـــم:..................................................................................Nom:

اللقـــــب:..................................................................................Prénom:

تاريــخ  ومكان الإزديــــاد:...............................date et Lieu de naissance:

العنـــــوان:.............................................................................Adresse:..

الهـــاتــف:...........................................................................Teléphone:

الولاية:.....................................................................................wilaya:

النشاط(نوع الهواية) المشارك به:. .................................Qualité d’activité

معلـــومــــات أخـــــــرى:...................................Autres renseignements:

......................................................................................................................................................................................................

                                                        

                                                                                 امضـاء المشـارك