الجمهوريــــة الجزائريــــة الديمقراطيــــة الشعبيــــة

وزارة الثقــــــافـــــة                                                   

دار الثقافــة الأمير عبد القــادر

لولايـة عيــن الــدفــلــى

مصلحــة التنشيـــط الثقافـي

إستمــــارة المشاركة

الصالون الوطني لهواة الجمعphilatélie

الإســـــم:.............................................................................................................................................Nom:

اللقـــــب:........................................................................................................................................Prénom:

تاريــخ  ومكان الإزديــــاد:.....................................................................................Date et Lieu de naissance:

العنـــــوان:...................................................................................................................................Adresse:..

الهـــاتــف:..................................................................................................................................Teléphone:

الولاية:.............................................................................................................................................wilaya:

النشاط(نوع الهواية) المشارك به:..........................................................................................Qualité d’activité

معلـــومــــات أخـــــــرى:............................................................................................Autresrenseignements:

......................................................................................................................................................................................................

امضـاء المشـارك

ملاحظـــة:

- ملأ الاستمارة اجباري للمشاركة.

-السيرة الذاتية للفنان ترسل عن طريق البريد الإلكتروني .

-ارسال الإستمارة في أجل أقصاء 12أكتوبر2016

دار الثقافة لولاية عين الدفلى–   tel:-027-51-64-48-fax : 027-51-64-50email :maisoncultureeabk@gmail.com